Dioptrické vady oka

Dioptrické neboli refrakční vady nepatří mezi akutní stavy ohrožující zrak, ale přinášejí svému nositeli řadu subjektivních obtíží a ovlivňují kvalitu života. Vznikají v důsledku nerovnováhy mezi délkou oka a jeho lomivostí.

Mezi základní dioptrické vady patří krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus. Specifickou vadou je anisometropie (na každém oku je jiná velikost dioptrií) a určitou roli v problematice má i tzv. presbyopie neboli vetchozrakost. Refrakci nelze terapeuticky ovlivnit očním cvičením, jógou, hypnózou, vitaminy nebo přírodními léčivy.

Optimálním postupem při jejich řešení je brýlová korekce, aplikace kontaktních čoček nebo využití metod refrakční chirurgie.

U krátkozrakosti je osová délka oka příliš veliká (axiální myopie) nebo je přítomna nadměrná lomivost optického aparátu (refrakční myopie). Opticky se okolní objekty zobrazují před sítnicí a nikoliv fyziologicky na sítnici. Krátkozraký člověk proto vidí dobře na blízko a špatně na dálku.

Krátkozrakost je nejčastější dioptrickou vadou v naší populaci. V etiologii hraje určitou roli genetická predispozice. Vyšší incidence myopie je u nedonošených dětí nebo neurologicky postižených dětí. Existují také některé syndromy spojené s krátkozrakostí. Myopie je ovlivňována i hormonálně nebo metabolicky, může se měnit v průběhu těhotenství nebo u cukrovky. Aby lépe viděl, pomáhá si krátkozraký mhouřením očí. Zúžení oční štěrbiny lehce pomáhá zaostřování. Subjektivní potíže z nekorigované krátkozrakost mohou vyústit v bolesti hlavy, překrvení spojivek a v extrémním případě může neléčená refrakční vada mít vliv na duševní pohodu pacienta.

Krátkozrakost vzniká nejčastěji ve školním věku, mluvíme tedy o školní myopii. Tento typ krátkozrakosti se většinou stabilizuje kolem 20. roku věku a nepřesahuje hodnoty 4–5 dioptrií. Vážnější, ale méně časté, jsou progresivní formy myopie, které mohou způsobit další problémy. Oko se nadměrně prodlužuje a tento růst negativně ovlivňuje nitrooční struktury. U těchto očí nacházíme ztenčení sklery (bělma), atrofii řasnatého tělíska, zvláknění sklivce, degenerativní ložiska nebo krvácení na sítnici.

Vážnou komplikaci u těžké krátkozrakosti představuje akutní odchlípení sítnice. Rizikovým pacientům nedoporučujeme namáhavou práci nebo nevhodnou sportovní aktivitu. Mezi ty patří zvedání břemen, údery do hlavy, pády a různé dopady. Určitou prevencí jsou nepochybně častější kontroly a včasné ošetření patologických změn na sítnici laserem s cílem redukovat riziko odchlípení sítnice.

Korekce myopie

Primárním krokem je předpis brýlové korekce. Pravidlem preskripce u krátkozrakých je, že dáváme nejnižší dioptrickou korekci, se kterou pacient vidí normálně ostře. Není pravdou, že jakmile jednou předepíše lékař brýle, tak dioptrie budou růst. Naopak správná korekce stabilizuje dioptrickou vadu. U velké krátkozrakosti se používají odlehčená speciální skla, která redukují i optické aberace (odchylky).

Kontaktní čočka je optická pomůcka v přímém kontaktu s povrchem rohovky. Čočky mají určité výhody: 

• méně redukují obraz
• neovliňují zorné pole
• nepůsobí negativně svou hmotností

Mohou se využít pro jednorázové nebo celodenní nošení, jejich velkou výhodou je užití při sportu. Kontaktní čočky jsou při správném způsobu používání naprosto bezpečnou volbou.

V případech progredující myopie je možné provést operační zákrok zvaný cerglage. Progredující myopie je charakterizována rychlým růstem doptrií ( 1 D/rok), postihuje nejčastěji děti ve vývinu a oční bulbus se prodlužuje. Operace spočívá v zamezení růstu bulbu ovázáním páskou a ten se dále nevětšuje.

Další variantou řešení krátkozrakosti je chirurgická aplikace předněkomorové nebo zadněkomorové nitrooční čočky, často u operace katarakty (šedý zákal). Moderní způsob představují i laserové metody refrakční chirurgie.

Dalekozrakost (hyperopie)

U dalekozrakosti je bulbus kratší nebo naopak lomivost oka menší. Okolní obrazy se promítají za sítnici. Aby dalekozraký člověk dobře viděl, musí zvýšit akomodaci čočky do dálky a ještě více na blízko. Trvalé zaostřování může být příčinou potíží, které se projevují celkovou únavou, zčervenáním očí, slzením nebo záněty okrajů víček. U dalekozrakých s věkem přichází potíže se čtením a prací na blízko dříve než je tomu u jiných vad.

Další problém představuje nekorigovaná dalekozrakost u dětí, kde nadměrná akomodace spojená s konvergencí predisponuje ke vzniku strabismu (šilhání). Dalekozraké oči jsou svou anatomií rizikové pro vznik glaukomu.

Korekce hyperopie

Primární korekční pomůckou u dalekozrakosti jsou brýle s čočkou zvanou spojka. Zásadou je korigovat plnou dalekozrakost, včetně latentní složky této refrakční vady. Předepisujeme nejvyšší počet dioptrií, se kterými pacient vidí ostře. Správná korekce je důležitá u šilhajících dětí. Brýle pomáhají redukovat stupeň šilhání a jsou i určitou prevencí vzniku tupozrakosti. Dalekozrakost lze také korigovat kontaktními čočkami i pomocí laserové refrakční chirurgie. Člověk se může stát dalekozrakým i uměle. Příčinou může být extrakce zkalené čočky při operaci katarakty. Chybějící optickou mohutnost čočky je v tomto případě nutno nahradit brýlovou korekcí, ještě lépe kontaktní čočkou a optimálně umělou nitrooční čočkou.

Astigmatismus

Tato dioptrická vada může být pro nositele subjektivně nepříjemná a pro oftalmologa dokonce i oříškem. Astigmatismus je nejčastěji způsoben nestejnoměrně zakřivenou rohovkou, resp. odlišnou lomivostí hlavních meridiánů rohovky, případně čočky. Tento stav opticky působí distorzi (zkroucení) obrazu. Astigmatismus se dělí na několik typů podle kombinace zjištěných dioptrických vad a rozdílům lomivosti v hlavních osách.

Člověk s větším astigmatismem se snaží zaostřováním špatné vidění upravit, ale tato snaha většinou vede k astenopickým potížím. Ty zná většina z nás jako důsledek dlouhotrvající práce, kdy pociťujeme bolesti hlavy, únavu či pálení očí.

Astigmatismus může vzniknout i po úrazech nebo anomáliích rohovky (poleptání, penetrující poranění, degenerativní změny) nebo patologickými změnami čočky.

Korekce astigmatismu

Korekce této vady je možná brýlovými čočkami zvanými cylindrická nebo torická skla. Ta jsou vybroušená v hlavních lomivých osách. Další možností řešení je využití refrakční chirurgie nebo kontaktních čoček.

Anisometropie

Anisometropie je problematická refrakční vada charakterizovaná rozdílným počtem dioptrií na každém oku. Diference v dioptriích u obou očí se může pohybovat i nad 4 dioptrie. Takový rozdíl v hodnotách dioptrií způsobí, že pacient vnímá okolní obrazy jako různě velké a není schopen je spojit v jeden vjem.

V dětství může být anisometropie spojená se šilháním a tupozrakostí, protože mozek aktivně potlačuje oko s větším počtem dioptrií. Velký rozdíl v dioptriích se může navodit i uměle, např. při jednostranném chirurgickém odstranění čočky (vzniká tzv. afakie).

Při řešení této vady je možné nasadit brýlovou korekci (až do zmíněných 4 dioptrií rozdílu), ale při příliš velké diferenci dioptrií je indikovaná kontaktní čočka.

Refrakční chirurgie může být nápomocna při řešení, neboť dokáže snížit rozdíl v refrakci obou očí. V dětství je třeba s korekcí anisometropie začít současně co nejdříve s výcvikem tupozrakosti.

Vetchozrakost (presbyopie)

Do problematiky dioptrických vad do jisté míry patří i presbyopie neboli vetchozrakost. Příčinou této vady je fysiologický úbytek až ztráta akomodačních schopností čočky. Tyto procesy přichází s věkem, oko a jeho části totiž stárnou společně s námi.

Signifikantní úbytek akomodace u emetropa (normálně vidící člověk) většinou začíná po 40. roce. Pro mnoho lidí je tento věk i začátkem preskripce brýlí na čtení. Presbyopie totiž představuje problém při čtení, práci na blízko nebo při práci s počítačem.

U dalekozrakých pacientů se částečně vyčerpá akomodace již do dálky, takže na čtení používá tento člověk brýle ještě dříve.

Naopak krátkozraký člověk nemusí potřebovat korekci brýlemi ani v pozdním věku, nebo je má slabší.

Presbyopie nakonec ovlivní celkovou akomodaci a člověk potřebuje i dvoje nebo troje brýle. Dobrým řešením je využití multifokálních skel. Ty umožňují ostré vidění na různé vzdálenosti:

●      na dálku – řízení auta,divadlo,kino
●      střední vzdálenost – počítač, mytí nádobí
●      blízko – čtení, práce na blízko

Kvalitní vidění na blízko je pro většinu lidí cennější než lehce snížené vidění do dálky. Tento poznatek se využívá při operačním řešení katarakty. U pacienta s kataraktou, který již má věk presbyopa, aplikujeme umělou nitrooční čočku, která ho lehce myopizuje. Tato nová korekce pacientovi umožní po operaci lépe vidět na blízko, někdy dokonce i bez brýlí.

Operační řešení refrakčních vad

Několik vět je třeba uvést ke korekcí dioptrických vad pomocí laserové refrakční chirurgie. Refrakční chirurgie prošla a stále prochází díky novým technologiím bouřlivým vývojem a je efektivním nástrojem korekce všech refrakčních vad.

Principem refrakčního zákroku je změna lomivosti rohovky ablací (zničením) její tkáně.

Laserovým ošetřením dosáhneme buď oploštění rohovky v centru (korekce myopie) nebo naopak zvýšení její strmosti v periferii (korekce dalekozrakosti).

Indikace refrakčních zákroků se stále rozšiřují, nicméně pacient by měl být starší 18 let a  refrakční vada by měla být stabilizována.
Různé typy zákroků se indikují podle:
●      počtu zjištěných dioptrií
●      typu refrakční vady
●      přídatných očních vad
●      onemocnění
●      věku pacienta,
●      jeho požadavků a očekávání
●      finančních možností.

V malém procentu existují i nežádoucí účinky těchto výkonů. Sem patří vyklenutí rohovky v místě zásahu, minimální jizevnaté změny na rohovce, infekce či nedostatečný funkční výsledek.

Refrakční chirurgie řeší celou šíři problematiky a z neustále se vyvíjejících laserových (i nelaserových) výkonů jmenujme:

●      fotorefraktivní keratektomii
●      excimer laser in situ (v těle)
●      Keratomileusis epikeratophakická keratoplastika (LASIK)
radiální keratotomie

Mezi další možnosti ovlivnění refrakce oka patří i operační zákroky na čočce. Pokud vyjmeme operačním zákrokem čočku změní se výrazně refrakce oka. To se využívá např. u šedého zákalu pacientů s velkou krátkozrakostí. Po odstranění zkalené čočky a její náhradou umělou nitrooční čočkou se výsledná refrakce změní tak, že pacient vidí dobře bez brýlí do dálky i do blízka.

Umělou nitrooční čočku lze ale vložit i před vlastní (čirou) čočku a tím ovlivnit dioptrickou mohutnost celého oka. To jsou další dnešní možnosti, jak změnit lomivost oka.

primář MUDR. Milan Odehnal, MBA
Oční klinika dětí a dospělých FN v Motole